La santé publique globalisée

This thesis focuses on the evolutionary transformation of public health within the context of the past 25 years of globalization, and on governance for public health in a globalizing world.

This thesis aims primarily to allow a critical analysis of the globalization of public health and of global governance for public health. Secondly, it is aimed at developing a theory on globalizing public health. Specific goals are allocated as follows: (1) build a conceptual framework that enables us to (i) analyze the links between public health and globalization (synchronic perspective of the model), and (ii) better understand the transformation of public health during the 1980-2007 period (diachronic perspective of the model); in other words, develop a socio-historical model of globalizing public health that introduces a conceptual coherence between the two perspectives (synchronic and diachronic), while explaining the evolutionary transformation of public health over the past 25 years, and (2) propose new trains of thought for a global governance for public health, while taking into account the preceding model.

Since the beginning of the 1980s, the acceleration of globalization has introduced certain theoretical and practical issues and challenges to the field of public health as a result of the constantly changing global order: Welfare State crises, institutionalist crises, crises of standards and values that come with an increase in the influence of assessment with the hegemony of subsequent efficiency, and promotion of a results-based culture. For the quarter-century or so that the global economy has been a reality, the predominance of technocratism or "techno-instrumentalism" has extended to many professional sectors, while a true "assessment supremacy" has seized the health field. During this same period (1980-2007), in most post-industrial countries, this assessment has been manifested through the successive emergence and growing development of various sectors of activity for clinical and political decision-making: health program evaluation, health technologies assessment, the "best practices" movement, and evidence-based medicine.

At the dawn of the 21^st century, globalization constitutes a major theoretical and practical challenge for public health professionals. In 2007, the issues of "living governance" in general, and of governance for public health in particular, are proving to be highly problematic for all advanced industrialized nations. Thus, health is presently a major area of concern insofar as international policies are concerned, and will remain so for years to come, and underestimating the issues at stake may lead to major global instability.

However, the links existing between public health and globalization are complex. Despite all the ink that has been spilled writing about how important globalization is for health, there is currently no consensus on the paths or mechanisms through which globalization influences public health, or on the appropriate political responses to bring to this problem. Furthermore, in international literature, no recommendation has been made as to the conceptual modelling or analytical framework for the interrelations between the field of public health and globalization, on the one hand, and for global governance for public health, on the other hand. Until now, only Woodward et al. (2002) have developed a conceptual framework, which includes five critical links between globalization and its effects on health. However, many authors insist on the need for such analytical frameworks, as they are essential in assessing the effects of globalization on the health economy, in developing research programs and in proposing appropriate political responses. Our thesis responds precisely to this need; by fitting in perfectly with the logic of the production of a theoretical understanding of globalizing public health, it establishes certain reflection (and action) paths for the present and for the future of public health.

By situating our research directly within complex thinking and non-linearity, both constructs which are fully accepted within the public health arena, we are able to propose a multi-reference and cross-cutting reading on the globalization of public health and its stakes. We therefore chose to conduct qualitative research and favoured the collection of documents and "qualitative write analysis", an analysis method that has been promoted for several years by Mucchielli (2001) and by Paillé et al. (2003). Based on a perspective that is both trans-disciplinary and socio-historical, this thesis has mobilized theoretical reflection as well as precise and indexed factual data garnered from various literature sources (sociology, socio-anthropology, international relations, economics, history of medicine, discipline of evaluation, medicine, public ethics, linguistics and language sciences).

Alternate abstract:

Cette these porte sur la transmutation de la sante publique sous I'egide globalitaire des quelque 25 dernieres annees et sur la gouvernance en sante publique en contexte global.  

Le but de cette these est, premierement, de conduire une analyse critique sur la globalisation de la sante publique et sur la gouvernance globale en sante publique ainsi que d'elaborer, secondement, une theorie sur la sante publique globalisee. Nos objectifs specifiques se repartissent comme suit: 1) construire un cadre conceptuel qui permette, i) d'analyser la nature des liens entre la sante publique et la globalisation (perspective synchronique du modele) et, ii) de mieux comprendre la transformation de la sante publique durant la periodisation 1980-2007 (perspective diachronique du modele), c'est-a-dire elaborer un modele socio-historique de la sante publique globalisee, qui introduise une coherence conceptuelle entre les deux perspectives (synchronique et diachronique) en meme temps qu'il confere un sens a la transformation evolutive de la sante publique durant les quelque 25 dernieres annees; 2) en tenant compte du precedent modele, proposer (s'il y a lieu) de nouvelles pistes de reflexion pour une gouvernance globale en sante publique. 

L'acceleration de la mondialisation depuis le debut des annees 1980 pose a la sante publique des enjeux et defis theoriques et pratiques, etant donne les multiples avatars lies a I'ordre globalitaire: crises internes des Etatsprovidence, crise institutionnaliste, crise des normes et des valeurs accompagnant une montee en puissance de revaluation avec hegemonie de I'efficience et promotion subsequente d'une culture de resultat. Depuis environ un quart de siecle d'economie globalisee, la primaute du technocratisme ou du « techno-instrumentalisme » a effectivement gagne de nombreux secteurs professionnels tandis que Ton assiste a la montee d'un veritable « pouvoir evaluatif » dans le domaine de la sante. Au cours de cette meme periodisation (1980-2007), revaluation se traduit ainsi dans la plupart des pays post-industriels par I'emergence successive et le developpement croissant de differents secteurs d'activites pour la prise de decision clinique et politique : evaluation de programmes sanitaires, evaluation des technologies en sante, mouvement des « meilleures pratiques » et medecine fondee sur les donnees probantes (evidence-based medicine). 

A I'aube du XXI'^eme siecle, la globalisation constitue done un defi theorique et pratique majeur auquel sont confrontes les professionnels de la sante publique. En 2007, la question de la gouvernance du vivant en general, de la sante publique en particulier se revele eminemment problematique pour tous les pays industriels avances. Ainsi, la sante apparaTt-elle a I'heure actuelle comme un domaine d'intervention majeur des politiques internationales pour les annees a venir, une mesestimation des enjeux pouvant conduire a une grande instability globale.  

Les liens entre la sante publique et la globalisation se revelent cependant complexes. En effet, en depit de I'abondance de la litterature traitant de I'importance de la globalisation pour la sante, il n'existe actuellement aucun consensus sur les voies ou les mecanismes par lesquels la globalisation influe sur la sante publique ou sur les reponses politiques appropriees a apporter a ce probleme. En outre, dans la litterature internationale, aucun(e) modelisation conceptuelle ou cadre analytique portant sur les interrelations entre le champ de la sante publique et la globalisation, d'une part, portant sur la dynamique de la gouvernance globale en sante publique, d'autre part, n'a ete propose(e). Jusqu'ici, seuls Woodward et al. (2002) ont elabore un cadre conceptuel comprenant cinq liens identifies comme critiques du point de vue des effets de la globalisation sur la sante. De nombreux auteurs insistent pourtant sur la necessite de tels cadrages analytiques, ceux-ci se revelant indispensables a revaluation des effets de la globalisation de I'economie sur a sante, a I'elaboration de programmes de recherche et a la proposition de reponses politiques appropriees. Notre these repond precisement a ce besoin puisqu'en s'inscrivant dans une logique de production d'une comprehension theorique de la sante publique globalisee, elle met en place des pistes de reflexion (et d'action) pour le present et I'avenir de la sante publique. 

L'inscription de notre recherche dans la pensee complexe et la non-linearite accreditees toutes deux en sante publique nous permettra de proposer une lecture multireferentielle et transversale de la globalisation de la sante publique et de ses enjeux. Nous avons ainsi opte pour une recherche qualitative et avons privilegie la collecte de documents et l'« analyse qualitative en mode ecriture », methode d'analyse promue depuis quelques annees par Mucchielli (2001) et par Paille et al. (2003). Se situant dans une perspective a la fois transdisciplinaire et socio-historique, cette these a mobilise autant de reflexion theorique que de donnees factuelles precises repertories, issues de differentes litteratures (sociologie, socioanthropologie, relations internationales, economie politique, histoire de la medecine, evaluation, medecine, ethique publique, linguistique et sciences du langage)